Anemie in de huisartsenpraktijk volgens de NHG-standaard: van snelle diagnose naar veilige behandeling

Leer hoe je anemie in de huisartsenpraktijk snel herkent en doelgericht aanpakt volgens de NHG-standaard, met duidelijke Hb-afkapwaarden (ook in de zwangerschap), alarmsignalen en slimme labinterpretatie van MCV, ferritine en CRP. Je krijgt praktische stappen voor behandeling van ijzergebreksanemie met orale ijzersuppletie, innametips, en wanneer te kiezen voor intraveneus ijzer of verwijzen. Met extra aandacht voor oorzaakgericht beleid, risicogroepen en follow-up werk je veilig en efficiënt naar duurzaam herstel.

Wat is NHG anemie

NHG anemie verwijst naar de manier waarop je in de huisartsenpraktijk met bloedarmoede omgaat volgens de NHG-Standaard Anemie. Anemie betekent dat je hemoglobine (Hb) lager is dan past bij je leeftijd, geslacht en – als je zwanger bent – trimester, en het is geen diagnose op zichzelf maar een signaal dat je onderliggende oorzaak moet vinden. In de eerste lijn zie je vooral ijzergebreksanemie door bloedverlies (bijvoorbeeld door hevige menstruaties of onopgemerkt verlies uit het maagdarmkanaal), maar ook anemie door chronische ontsteking, nierziekte, een tekort aan vitamine B12 of foliumzuur, of zeldzamer hemolyse. De NHG-aanpak begint met gerichte vragen en lichamelijk onderzoek, gevolgd door slim laboratoriumonderzoek: Hb en MCV om het type te duiden (micro-, normo- of macrocytair), ferritine als ijzervoorraad en CRP om een ontstekingscomponent te herkennen, aangevuld met B12, foliumzuur en zo nodig nierfunctie en reticulocyten.

Zo onderscheid je ijzergebreksanemie van anemie bij ontsteking en bepaal je of er aanvullend onderzoek naar bloedverlies nodig is. Bij ijzergebreksanemie (anemie NHG, ijzergebreksanemie NHG, NHG ijzergebreksanemie) start je meestal met orale ijzersuppletie én pak je de oorzaak aan; je plant controle om de Hb-stijging en vulling van de ijzervoorraden te volgen. Alarmsignalen zoals snelle Hb-daling, ernstige klachten, zwangerschap met fors laag Hb of aanwijzingen voor melena of rectaal bloedverlies vragen om snelle actie en soms verwijzing. Zo helpt de NHG-standaard je om veilig, efficiënt en doelgericht te handelen.

Definitie en HB-afkapwaarden (mannen, vrouwen, zwangerschap)

Anemie betekent dat je hemoglobine (Hb) lager is dan de ondergrens die past bij je situatie. Volgens de NHG-standaard hanteer je bij mannen als afkapwaarde een Hb < 8,5 mmol/L en bij niet-zwangere vrouwen < 7,5 mmol/L. Tijdens de zwangerschap liggen de grenzen lager door verdunning van het bloed: in het eerste en derde trimester is anemie Hb < 6,8 mmol/L en in het tweede trimester Hb < 6,5 mmol/L.

Hb is het eiwit in je rode bloedcellen dat zuurstof vervoert; een verlaagd Hb verklaart klachten zoals moeheid, kortademigheid of duizeligheid, maar de ernst hangt ook af van hoe snel de daling is ontstaan. De afkapwaarden zijn je startpunt voor diagnostiek en beleid; je weegt altijd mee of je klachten of risicofactoren hebt.

Veelvoorkomende oorzaken en risicogroepen in de eerste lijn

In de huisartsenpraktijk zie je vooral ijzergebreksanemie door chronisch bloedverlies, vaak door hevige menstruaties, aambeien of onopgemerkt verlies uit het maagdarmkanaal, zeker bij gebruik van NSAID’s of antistolling. Ook een lage inname of opname van ijzer, B12 of foliumzuur speelt mee, bijvoorbeeld bij eenzijdige voeding, vegan eten zonder suppletie, coeliakie, gastritis, bariatrische chirurgie of langdurig PPI-gebruik. Anemie door chronische ziekte komt voor bij ontstekingsziekten en nierinsufficiëntie.

Risicogroepen zijn tienermeisjes en vrouwen met veel bloedverlies, zwangeren en kraamvrouwen, ouderen, mensen met chronische darm- of nierziekte, en iedereen met onverklaard gewichtsverlies of veranderde stoelgang. Recente bevalling, frequente bloeddonatie en intensieve duursport kunnen het risico vergroten, waardoor je sneller wilt screenen en behandelen.

Alarmsymptomen en wanneer je snel moet verwijzen

Je verwijst same day als je tekenen ziet van instabiliteit of actieve bloeding: extreem bleek en zweterig, snelle hartslag, lage bloeddruk, kortademigheid in rust, pijn op de borst, flauwvallen, melena, hematemesis of helder rood bloed per rectum, of hevig aanhoudend vaginaal bloedverlies. Ook een snel dalend of fors laag Hb met klachten vraagt om snelle actie, net als zwangerschap met duidelijk te laag Hb of benauwdheid, duizeligheid en hartkloppingen.

Verwijs met voorrang binnen enkele dagen bij alarmsignalen voor maligniteit (onverklaard gewichtsverlies, nachtzweten, aanhoudende veranderde stoelgang), bij verdenking hemolyse (gele verkleuring, donkere urine), of bij ernstige B12-tekortverschijnselen zoals tintelingen, loopstoornissen en cognitieve klachten. Twijfel je? Kies dan voor laagdrempelig overleg of dezelfde dag beoordelen.

[TIP] Tip: Volg NHG-Standaard Anemie: bepaal Hb, MCV, ferritine en CRP.

Diagnostiek volgens de NHG-standaard anemie (anemie NHG)

Volgens de NHG-Standaard bevestig je eerst dat er echt anemie is en in welke context: leeftijd, geslacht, zwangerschap, tempo van ontstaan en klachten. Je combineert gerichte anamnese (bloedverlies, voeding, medicatie zoals NSAID’s en PPI’s, chronische ziekten, familie, etniciteit) en onderzoek (bleekheid, icterus, tong/slijmvliezen, hart-long, buik en rectaal of gynaecologisch bij indicatie) met gericht lab. Start met Hb en MCV om het beeld te typeren. Bepaal ferritine en CRP om ijzergebrek te onderscheiden van anemie bij ontsteking; overweeg ijzerindices zoals transferrinesaturatie als het beeld gemengd is.

Meet B12 en foliumzuur bij macrocytose of neurologische of maagdarmklachten, en neem nierfunctie en TSH mee bij een normocytair beeld of bij risicogroepen. Reticulocyten helpen je acuut bloedverlies of hemolyse herkennen; bij verdenking hemolyse denk je aan bilirubine, LDH en haptoglobine. Bij bevestigde ijzergebreksanemie zoek je actief naar de oorzaak, met aandacht voor gynaecologisch en maagdarmbloedverlies; bij mannen en postmenopauzale vrouwen is laagdrempelig aanvullend onderzoek of verwijzen passend. Plan vervolgonderzoek om respons te volgen en herstel van de ijzervoorraden te bevestigen.

Anamnese en lichamelijk onderzoek: wat je altijd uitvraagt en onderzoekt

Je start met klachten, duur en tempo: moeheid, kortademigheid, duizeligheid, hartkloppingen en belastbaarheid. Vraag gericht naar bloedverlies (menstruaties, postmenopauzaal bloedverlies, melena, rood bloed per rectum, epistaxis), medicatie (NSAID’s, antistolling, PPI’s, metformine), voeding en opname (weinig ijzer, vegan zonder suppletie, coeliakie, gastritis, bariatrische chirurgie), recente zwangerschap of kraamtijd, bloeddonatie, chronische ziekten en alarmsignalen zoals gewichtsverlies of nachtzweten.

Bij onderzoek check je vitale parameters, bleekheid van conjunctivae, icterus, glossitis of mondhoekkloven, tachycardie of souffle, tekenen van hartfalen, longauscultatie, buik (pijn, massa’s, lever/milt), lymfeklieren, huidpetechiën en bij neurologische klachten proprioceptie en sensibiliteit. Overweeg rectaal of gynaecologisch onderzoek bij aanwijzingen voor bloedverlies. Zo bepaal je waarschijnlijkheid op ijzergebrek, ontstekingsanemie, hemolyse of B12/folaattekort en wat je vervolgstap is.

Laboratoriumonderzoek en interpretatie (HB, MCV, ferritine, CRP, B12, foliumzuur)

Je start met Hb om te bevestigen dat er anemie is en gebruikt het MCV om het beeld te typeren: microcytair wijst vaak op ijzergebrek of thalassemie, normocytair past bij chronische ziekte of nierproblemen, macrocytair bij B12- of foliumzuurtekort, leverziekte, alcohol of medicatie. Ferritine geeft je ijzervoorraad weer; een laag ferritine bevestigt ijzergebrek. Let op CRP: bij ontsteking kan ferritine kunstmatig normaal of verhoogd zijn, waardoor je ijzergebrek kunt missen.

Overweeg dan transferrine(-)saturatie of de oplosbare transferrinereceptor. Bepaal B12 en foliumzuur bij macrocytose of passende klachten zoals tintelingen of glossitis. Reticulocyten helpen je onderscheid maken tussen verminderde aanmaak en verhoogd verlies/afbraak (hemolyse of acuut bloedverlies). Integreer de uitslagen met je anamnese en onderzoek en plan vervolgmetingen om herstel te volgen.

Differentiaaldiagnose per MCV-type (micro-, normo-, macrocytaire anemie)

Onderstaande vergelijkingstabel zet per MCV-type de belangrijkste differentiaaldiagnoses, kenmerkende labpatronen en eerste NHG-stappen naast elkaar, zodat je in de eerste lijn sneller tot een gerichte anemie-evaluatie komt.

Kern: gebruik MCV als ingang, combineer ferritine met CRP en kijk gericht naar reticulocyten, nierfunctie, B12/folaat, lever/TSH. Verwijs laagdrempelig bij alarmsymptomen, hemolyse, cytopenieën of onverklaarde anemie.

Bij microcytaire anemie denk je eerst aan ijzergebrek door bloedverlies of onvoldoende opname; differentieer dit van thalassemie (familiaire voorgeschiedenis, etniciteit, relatief hoog RBC-aantal) en anemie bij chronische ontsteking, die soms ook microcytair is. Normocytair past bij acute bloeding, anemie bij chronische ziekte of nierinsufficiëntie (EPO-tekort), hemolyse en beenmergstoornissen; hier helpen reticulocyten, bilirubine, LDH en haptoglobine je verder. Macrocytair wijst vaak op vitamine B12- of folaattekort, maar ook alcohol, leverziekte, hypothyreoïdie, medicijnen (zoals methotrexaat of hydroxycarbamide) en myelodysplastisch syndroom komen in beeld; een verhoogd reticulocytenaantal kan het MCV eveneens optillen.

Je koppelt MCV aan ferritine en CRP om ijzergebrek versus ontstekingsanemie te scheiden en gebruikt zo nodig transferrinesaturatie of hemoglobine-elektroforese bij verdenking op hemoglobinopathie. Zo maak je gericht je top 3-oorzaken per profiel.

[TIP] Tip: Bepaal MCV en ferritine; interpreteer ferritine met CRP.

Behandeling met focus op ijzergebreksanemie (NHG ijzergebreksanemie)

Bij ijzergebreksanemie start je volgens de NHG met orale ijzersuppletie én pak je de oorzaak aan. Kies een preparaat met elementair ijzer in een effectieve maar goed te verdragen dosis; dagelijks of om de dag innemen werkt prima en geeft vaak minder bijwerkingen. Neem ijzer liefst op een lege maag met water of vitamine C en vermijd rond de inname koffie, thee, calcium of PPI’s, omdat die de opname remmen. Informeer over veelvoorkomende klachten als misselijkheid, buikpijn of obstipatie en dat doorzetten meestal loont. Je controleert het Hb na enkele weken om te zien of er respons is en gaat na normalisatie nog een paar maanden door om je ijzervoorraden echt te vullen (ferritine herstellen).

Tegelijk zoek en behandel je de bron van bloedverlies, zoals hevig menstrueel bloedverlies of maagdarmproblematiek, en beoordeel je voeding en mogelijke malabsorptie. Overweeg intraveneus ijzer bij ernstige intolerantie, duidelijke opnameproblemen of als je snel aanvulling nodig hebt. Verwijs bij uitblijvende respons, onduidelijke oorzaak of alarmsignalen volgens de anemie nhg-aanpak.

Orale ijzersuppletie: dosering, innametips en behandelduur

Bij ijzergebreksanemie start je meestal met een preparaat met elementair ijzer in een effectieve lage dosis, bijvoorbeeld rond 60-100 mg per gift, eenmaal daags of om de dag. Om de opname te optimaliseren neem je het bij voorkeur op een lege maag met water of wat vitamine C, en vermijd je rond de inname koffie, thee, melk en calcium.

Krijg je maag-darmklachten, dan kun je overschakelen op om-de-dag-dosering, een lagere dosis of innemen met een kleine maaltijd. Je verwacht na 2-4 weken Hb-stijging; normalisatie volgt later. Ga daarna nog 2-3 maanden door om je ijzervoorraden aan te vullen en controleer ferritine om te checken of de voorraad echt hersteld is.

Oorzaakgericht beleid: bloedverlies, voeding en verminderde opname

Bij ijzergebreksanemie pak je de bron aan terwijl je ijzer aanvult. Bij bloedverlies breng je menstruaties, postpartumverlies en maagdarmklachten goed in kaart, beperk zo mogelijk NSAID’s en antistolling, behandel hevig menstrueel bloedverlies en verwijs laagdrempelig voor maagdarmonderzoek bij mannen, postmenopauzale vrouwen of alarmsymptomen. Voedingsmatig stimuleer je ijzerrijke keuzes (heemijzer uit vlees en non-heemijzer uit peulvruchten en volkoren) met vitamine C bij de maaltijd, en je beperkt koffie, thee en calcium rond de inname.

Denk bij verminderde opname aan coeliakie, IBD, atrofische gastritis, bariatrische chirurgie en langdurig PPI-gebruik; bouw PPI’s af als dat kan en overweeg intraveneus ijzer bij duidelijke malabsorptie. Plan vervolg op Hb en ferritine en voorkom recidief door de oorzaak structureel te behandelen.

Indicaties voor intraveneus ijzer en wanneer je verwijst

Je kiest voor intraveneus ijzer als orale suppletie niet wordt verdragen of geen respons geeft ondanks goede inname (na ongeveer 2-4 weken geen Hb-stijging en ferritine blijft laag), of als er duidelijke malabsorptie is, zoals bij coeliakie, actieve IBD, na bariatrische chirurgie of bij uitgesproken achloorhydrie door langdurig PPI-gebruik. Ook als je snel moet aanvullen, bijvoorbeeld laat in de zwangerschap met symptomen, preoperatief of bij hartfalen of chronische nierziekte (zeker bij ESA-gebruik), is IV ijzer passend.

Je verwijst met spoed bij instabiliteit of fors laag Hb, en met voorrang bij mannen en postmenopauzale vrouwen met ijzergebrek voor maagdarmonderzoek, bij alarmsymptomen (melena, rectaal bloed, gewichtsverlies), bij uitblijvende respons of onduidelijke oorzaak, en bij verdenking hemolyse of hemoglobinopathie.

[TIP] Tip: Start ijzersuppletie om de dag; controleer Hb na vier weken.

Bijzondere groepen en follow-up

Bij nhg anemie houd je extra rekening met situaties waarin de marge klein is en de aanpak maatwerk vraagt. In de zwangerschap zijn Hb-grenzen lager en wil je sneller behandelen omdat zuurstoftransport voor jou en je baby cruciaal is; je controleert kort-cyclisch en kiest bij onvoldoende respons eerder voor intraveneus ijzer. In het kraambed let je op verborgen bloedverlies en herstel je ijzervoorraden actief. Bij kinderen werk je met gewichtsdosering, zoek je naar voedingstekorten of coeliakie en evalueer je groei en ontwikkeling. Ouderen hebben vaker meervoudige oorzaken: chronische ontsteking, nierfunctiestoornis, medicatie en stille maagdarmbloedingen; bij ijzergebreksanemie onderzoek je laagdrempelig het maagdarmkanaal, zeker bij mannen en postmenopauzale vrouwen.

Bij chronische ziekten (IBD, hartfalen, CKD) stem je beleid af met de onderliggende aandoening en monitor je frequenter. Follow-up betekent dat je na 2-4 weken een Hb-stijging verwacht, na normalisatie nog enkele maanden doorgaat om ferritine te herstellen en herbeoordeelt of de oorzaak duurzaam is aangepakt. Bespreek recidiefpreventie rond menstruaties, voeding en medicatie, en plan controle als je risico blijft houden. Zo borg je dat je niet alleen het Hb corrigeert, maar vooral de kern van het probleem oplost.

Zwangerschap, kraambed en kinderen

Tijdens de zwangerschap liggen Hb-grenzen lager door hemodilutie en wil je sneller behandelen omdat zuurstoftransport voor jou en je baby cruciaal is. Screen je Hb vroeg in de zwangerschap en rond 30 weken, start laagdrempelig met oraal ijzer en kies bij onvoldoende respons of late presentatie eerder voor intraveneus ijzer. In het kraambed let je op verborgen bloedverlies, duizeligheid en vermoeidheid; vul je ijzervoorraden actief aan en plan controle tot het ferritine hersteld is.

Bij kinderen werk je met gewichtsdosering van elementair ijzer en evalueer je groei, voeding en mogelijke malabsorptie zoals coeliakie. Let op bij peuters met selectieve eters en tieners met hevige menstruaties. Snelle follow-up helpt terugval voorkomen en bevordert herstel van energie en ontwikkeling.

Ouderen en chronische ziekten

Bij ouderen is anemie vaak multifactorieel: je ziet een mix van chronische ontsteking, verminderde nierfunctie (EPO-tekort), medicatiegerelateerd bloedverlies (NSAID’s, antistolling), ondervoeding en tekorten aan B12 of foliumzuur. Interpreteer ferritine altijd samen met CRP, omdat ferritine bij ontsteking normaal kan lijken; een lage transferrinesaturatie helpt om functioneel ijzergebrek te herkennen. Bij ijzergebreksanemie onderzoek je bij mannen en postmenopauzale vrouwen laagdrempelig het maagdarmkanaal.

Start met goed te verdragen orale ijzerdoseringen, eventueel om de dag, en let op obstipatie en interacties door polyfarmacie. Bij chronische nierziekte of hartfalen kan intraveneus ijzer beter passen; stem af met de behandelaar. Je monitort niet alleen Hb en ferritine, maar ook fitheid, valrisico en cognitieve veranderingen, en bouw beleid rustig en doelgericht op.

Controle, streefwaarden en recidiefpreventie

Na de start met behandeling plan je vroege controle: binnen 2-4 weken wil je een duidelijke Hb-stijging zien. Bij respons ga je door tot Hb in het referentiebereik past bij je geslacht, leeftijd en context, en vervolg je nog 2-3 maanden om je ijzervoorraden echt aan te vullen. Je checkt daarna ferritine om te bevestigen dat de voorraad hersteld is; beoordeel ferritine altijd samen met CRP, omdat ontsteking de waarde kan vertekenen. Praktisch streef je naar een normaal Hb en een ferritine in het referentiegebied (zonder ontsteking vaak boven 30-50 µg/L).

Recidief voorkom je door de oorzaak structureel aan te pakken: hevig menstrueel bloedverlies behandelen, maagdarmbloedverlies opsporen, voeding en suppletie optimaliseren en remmende medicatie (NSAID’s, PPI’s) heroverwegen. Plan bij risicogroepen hercontrole na 3-6 maanden of eerder bij terugkerende klachten. Blijft respons uit of daalt je Hb opnieuw, dan heroverweeg je de diagnose en verwijs je laagdrempelig.

Veelgestelde vragen over nhg anemie

Wat is het belangrijkste om te weten over nhg anemie?

NHG anemie betreft laag Hb: <8,5 mmol/L (mannen), <7,5 mmol/L (vrouwen), <6,8 mmol/L (zwangerschap). Veelvoorkomende oorzaken: ijzergebrek, bloedverlies, chronische ziekte, B12/folaattekort. Alarmsymptomen: hemodynamische instabiliteit, melena/hematochesie, angina, dyspneu in rust; dan spoedig verwijzen.

Hoe begin je het beste met nhg anemie?

Start met anamnese en LO (bloedverlies, voeding, medicatie). Bepaal Hb, MCV, ferritine, CRP, B12, foliumzuur. Interpreteer per MCV. Bij ijzergebrek: start ferrofumaraat 200 mg (±65 mg Fe) 1 dd/om de dag en zoek oorzaak.

Wat zijn veelgemaakte fouten bij nhg anemie?

Vergeet niet: ferritine stijgt bij ontsteking; interpreteer met CRP. Overdosering ijzer geeft bijwerkingen; kies 1 dd of om de dag. Behandel 3 maanden na Hb-normalisatie. Zoek bron van bloedverlies; controleer Hb na 2-4 weken.